Suplimentarea cu iod în sarcină şi alăptare

Ce este iodul şi de ce avem nevoie de el?

Iodul este un microelement, adică se găseşte în cantităţi mici în organismul uman (15-20 mg la adult), rolul său esenţial fiind cel de substrat pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Hormonii tiroidieni joacă un rol vital în dezvoltarea creierului şi a sistemului nervos înainte de naştere (in-utero), la nou-născut şi la copiii mici. Hormonii tiroidieni sunt foarte importanţi şi în dezvoltarea altor organe şi în procesul de creştere al copilului. Copiii cu hipotiroidism netratat în copilărie prezintă un deficit de creştere (nanism) şi întârzierea pubertăţii. Deficitul de iod este cea mai importantă cauză de retard mental care poate fi prevenită. Lipsa iodului are ca şi consecinţă scăderea capacităţii tiroidei materne şi fetale de a produce cantităţi suficiente de hormoni tiroidieni (hipotiroidism), în formele severe ducând la retard mental şi psiho-motor important la făt. S-a demonstrat că şi formele uşoare de deficit iodat au efecte nefavorabile cum ar fi o scădere a IQ-ului potenţial cu până la 13,5 puncte. (1) Iodul nu poate fi sintetizat de către organismul uman, de aceea un aport adecvat de iod este foarte important la femeia însărcinată şi care alăptează.

Care este cantitatea de iod de care are nevoie o femeie însărcinată sau care alăptează?

Necesarul de iod la femeia însărcinată şi care alăptează creşte, OMS recomandând un aport de iod de 250 µg/zi.

Dacă la adult necesarul de iod este de 150 µg/zi, la femeia însărcinată şi la cea care alăptează necesarul este mai mare. Ultimele norme, din 2007, ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) recomandă creşterea aportului de iod la femeia gravidă şi care alăptează de la 200 la 250 µg/zi. (2) Normele americane elaborate de US. Institute of Medicine indică un necesar de iod de 150 µg/zi pentru femeile care îşi doresc o sarcină, 220 µg/zi pentru femeia gravidă şi 290 µg/zi pentru femeia care alăptează. (5)

De ce creşte necesarul de iod în sarcină şi alăptare?

În sarcină şi în timpul alăptării aportul de iod al mamei trebuie să fie mai mare pentru a asigura cantităţi suficiente sintezei hormonilor tiroidieni atât la mamă cât şi la copil.

În sarcină datorită unor modificări fiziologice necesarul de iod creşte. Acest lucru se datorează creşterii sintezei de hormoni tiroidieni materni (cu până la 50%) pentru a asigura cantităţi hormonale suficiente atât pentru mamă cât şi pentru făt, care preia transplacentar o parte din hormonii sintetizaţi de mamă. Acest mecanism este foarte important deoarece în primul trimestru de sarcină, până se formează tiroida fetală, transferul transplacentar de hormoni tiroidieni de la mamă reprezintă singura sursă a fătului de hormoni tiroidieni, esenţiali pentru dezvoltarea creierului şi a sistemului său nervos. Din trimestrul doi de sarcină, odată cu intrarea în funcţie a tiroidei fetale, o parte din iod este preluat transplacentar de către făt, pentru producţia propriilor hormoni tiroidieni. Necesarul de iod în sarcină creşte şi datorită creşterii pierderilor urinare de iod secundare hiperestrogenismului din sarcină. Femeile care au un aport adecvat de iod prenatal şi în cursul sarcinii au depozite adecvate de iod şi nu au dificultăţi de adaptare la acest necesar crescut din sarcină. Tiroida poate stoca sub formă de depozit 8-10 mg de iod, care are rolul de a proteja organismul de deficitul temporar de aport iodat. Totuşi, în zonele cu deficit iodat chiar şi moderat, aceste depozite de obicei sunt insuficiente şi au tendinţa de a scădea pe parcursul sarcinii.

În cursul alăptării o parte din iod este secretat în lapte, pentru a asigura necesarul de iod al nou-născutului, din acest motiv necesarul aportului de iod se menţine crescut, fiind chiar mai mare decât în sarcină.

Care sunt sursele de iod?

Cantitatea de iod din apă şi alimente depinde de conţinutul în iod al solului din regiune. În zonele cu deficit de iod aportul acestuia prin alimentaţie este insuficient.

Unele vegetale şi apa potabilă sunt surse de iod, dar conţinutul lor în iod variază în funcţie de concentraţia acestui element în sol; astfel, în zonele geografice cu deficit de iod, cum este şi cea mai mare parte din România, aportul de iod prin alimentaţie este insuficient. În aceste regiuni s-au introdus programe de suplimentare a iodului în alimentaţie prin iodarea universală a sării şi prin fortifierea unor alimente cu iod precum pâinea şi uleiul.

Alimentele cele mai bogate în iod sunt peştele (ton, cod, macrou), fructele de mare şi algele marine. Laptele matern are un conţinut crescut de iod, care poate asigura necesarul pentru sugarii alimentaţi natural.

Există o serie de factori „guşogeni", care pot împiedica absorbţia iodului, precum:

• legumele din clasa cruciferelor (varza, conopida, napii şi guliile), meiul, maniocul şi sorgul, care conţin în mod natural anumite substanţe (tiocianaţi) cu acţiune competitivă cu iodul;
• prezenţa în apă, în exces, a unor substanţe ca nitraţii, fluorul, magneziul, calciul, manganul şi alte minerale şi a substanţelor poluante organice agravează deficitul de iod prin competiţie cu acesta la absorbţia digestivă sau prin alte mecanisme.

Acţiunea „guşogenă" a acestor substanţe nu poate fi exercitată decât printr-o carenţă pre-existentă de iod.

Care sunt consecinţele deficitului de iod asupra mamei, sarcinii şi dezvoltării fătului?

Deficitul de iod poate avea efecte dramatice asupra dezvoltării intelectuale, psiho-motorii şi creşterii copilului.

Consecinţele deficitului sever de iod

Carenţa severă de iod la adult se însoţeşte de creşterea numărului de cazuri de guşă, hipotiroidism, infertilitate, scăderea capacităţilor intelectuale. În ceea ce priveşte sarcina, deficitul sever de iod se asociază cu creşterea numărului de avorturi spontane, a numărului de naşteri premature şi cu nou-născuţi cu o greutate scăzută la naştere. La făt, in-utero, hipotiroidismul matern şi fetal indus de deficitul sever de iod are consecinţe dezastruoase asupra dezvoltării şi mielinizării sistemului nervos central, responsabile de apariţia unui retard mental important până la cretinismul endemic cu retard psihomotor, apariţia de tulburări neuro-psihice, tulburări motorii spastice, surditate (surdo-mutitate), tulburări de vorbire (disartrie). Deficitul sever de iod este principala cauză de retard mental care poate fi prevenită, pe glob. La ora actuală se estimează că anual se nasc în lume 100.000 de copii cu cretinism.

Deficitul sever de iod se asociază cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii neonatale şi perinatale secundară alterării răspunsului imunitar, ceea ce duce la creşterea infecţiilor neonatale. De asemenea, cresc guşa la nou-născut, hipotiroidismul neonatal (TSH crescut la naştere) şi perinatal. Deficitul sever de iod în sarcină se defineşte printr-o valoare a iodului în urină de sub 50 µg/L, iar în afara sarcinii sub o valoare de 20 µg/L.

Consecinţele deficitului uşor şi moderat de iod

Riscurile deficitului moderat de iod sunt: dezvoltarea guşii la mamă (15-30%) şi a unui hipotiroidism cel mai adesea subclinic. Această hipertrofie tiroidiană datorată deficitului de iod este doar parţial reversibilă după naştere şi poate recidiva la fiecare sarcină, fiind un factor guşogen la femei.

La copil, deficitul moderat de iod poate fi responsabil de o serie de anomalii de dezvoltare psihomotorie şi intelectuale precum deficite în domeniul vederii, motricităţii, capacităţii de percepţie şi o scădere a funcţiilor intelectuale. Deficitul de iod se asociază şi cu o scădere a IQ-ului global (cu până la 13,5 puncte) şi cu apariţia unor tulburări de tip hiperactiv cu deficit de atenţie. La făt, carenţa de iod antrenează frecvent prezenţa guşii, tiroida fetală fiind mai sensibilă decât cea maternă la deficitul de iod.

Profilaxia carenţei de iod în sarcină poate preveni aceste tulburări de dezvoltare psihomotorie şi efectul este cu atât mai eficient cu cât profilaxia este începută mai devreme, preferabil prenatal. Deficitul uşor şi moderat de iod la gravide este definit printr-o valoare a iodului urinar de 50-150 µg/L şi de 20-99 µg/L în afara sarcinii.

Există în România deficit de iod? Care este starea actuală a prevenţiei deficitului de iod în România?

Un procent de aproximativ 90% dintre gravidele din România suferă de un aport deficitar de iod, iar 70% dintre acestea au un deficit sever.

Situaţia deficitului de iod pe glob şi în România

Conform datelor OMS din 2007, deficitul de iod afectează aproximativ 35% din populaţia globului, adică peste 2 miliarde de oameni. Situaţia în Europa este şi mai gravă, proporţia populaţiei afectate fiind de aproximativ 57%. (7) Conform aceloraşi date, în România aproximativ 47% dintre copiii de vârstă şcolară suferă de un deficit de iod mediu şi uşor, mai ales cei din mediul rural. În rândul gravidelor situaţia este mai severă, aproximativ 90% având un aport insuficient de iod şi dintre acestea aproximativ 70% suferă de un deficit iodat sever. Frecvenţa guşei în România, marcă a deficitului iodat, atinge în anumite regiuni un procent de până la 30% din populaţie. Majoritatea datelor provin din studii naţionale efectuate între anii 2001-2005. (8)

Măsurile de prevenţie ale deficitului de iod în România şi legislaţia în domeniu

În România prevenţia deficitului iodat a început în 1956, dar programul privind iodarea universală a sării a fost introdus doar în 2002 prin HG 568, iar aceasta prevedea că „în România, în alimentaţia oamenilor, hrana animalelor şi în industria alimentară se utilizează numai sarea iodată" şi că „pe teritoriul României sunt interzise: importul în vederea comercializării, precum şi producţia şi comercializarea de sare neiodată pentru utilizarea în alimentaţia omului, hrana animalelor şi în industria alimentară". HG 568 a fost modificată în 2006 prin HG 1904. Principalele două modificări aduse în 2006 au fost:

• creşterea de la 25 mg la 30 mg iod/kg sare (cu variaţii acceptabile între 25-40 mg iod/kg sare);
• „în hrana animalelor şi în industria alimentară utilizarea sării iodate este opţională, cu excepţia fabricării pâinii şi a produselor de panificaţie". (9,10)

Cum se diagnostichează deficitul de iod?

Epidemiologic, vorbim de un deficit iodat la valori ale iodului urinar de sub 100 µg/L la populaţia generală şi de sub 150 µg/L la femeia însărcinată. Criteriile utilizate în evaluarea epidemiologică nu sunt aplicabile pentru cazurile individuale.

Epidemiologic, parametrul biochimic cel mai util pentru identificarea deficitului de aport iodat într-o populaţie este monitorizarea valorii mediane a iodului urinar (Tabel 2 şi 3). Într-o populaţie vorbim de un aport iodat adecvat dacă valoarea mediană a iodului urinar este între 100-199 µg/L. În sarcină, când necesarul aportului de iod este mai mare, vorbim de un aport adecvat în cazul unor valori mediene ale iodului de 150-249 µg/L. Pe lângă iodul urinar se mai pot urmări şi alţi parametri precum frecvenţa guşii, nivelul TSH-ului şi al tireoglobulinei în acea populaţie. Criteriile utilizate în evaluarea epidemiologică nu sunt pe deplin aplicabile pentru cazurile individuale, datorită marilor variaţii în aportul zilnic alimentar de iod şi, consecutiv, al iodului urinar. Dacă doriţi să aflaţi dacă suferiţi de un deficit de iod, este necesar să vă adresaţi unui medic specialist endocrinolog.

Cum facem prevenţia deficitului de iod în sarcină şi în cursul alăptării?

Profilaxia deficitului de iod se face prin implementarea unor programe naţionale, iar în regiunile în care nu există programe naţionale sau acestea sunt deficitar implementate se recomandă efectuarea profilaxiei individuale.

Profilaxia prin programe naţionale cel mai frecvent se face prin programul de iodare universală a sării, care prevede utilizarea sării iodate în alimentaţia oamenilor, în industria alimentară şi în alimentaţia animală. Există ţări în care această prevenţie se face prin iodarea apei potabile, iodarea apei de irigat sau prin iodarea zahărului. Conform OMS, profilaxia individuală trebuie făcută în zonele în care nu există programe naţionale sau acestea sunt deficitar implementate, astfel încât sarea iodată se foloseşte în mai puţin de 90% dintre gospodării. În cazul profilaxiei individuale există două metode principale de suplimentare: administrarea zilnică a unei doze de iodură de potasiu sau administrarea anuală a unui preparat cu eliberare lentă a iodului, cum este uleiul iodizat.

În România este suficientă sarea iodată? Este nevoie şi de altă suplimentare în iod pe perioada sarcinii şi alăptării?

În România nu toată sarea este iodată, iar sarea iodată este prezentă în doar 53% dintre gospodării. Conform OMS, România intră în categoria ţărilor în care este necesară profilaxia individuală, mai ales la categoriile de risc: femeile care doresc o sarcină, femeile însărcinate şi care alăptează şi copiii de 0-2 ani.

Recomandările recente, din 2011, ale Asociaţiei Americane a Inimii (AHA) încurajează reducerea consumului de sare pentru prevenţia hipertensiunii arteriale. Conform AHA, utilizarea de sare nu trebuie să depăşească 3,75 g/zi (1,5 g sodiu/zi), inclusiv la persoanele sănătoase. Practic, 3,75 g înseamnă puţin mai mult de o jumătate de linguriţă de sare — dar atenţie, această cantitate se referă la sarea din toată mâncarea consumată pe parcursul unei zile. Statisticile europene şi americane arată că în realitate consumul mediu de sare este între 8-10 g/zi, adică mai mult decât dublul recomandărilor AHA.

Dacă am respecta recomandările AHA şi am consuma numai sare iodată, aportul de iod ar fi de aproximativ 110 µg/zi, ceva mai mic decât recomandarea de 150 µg/zi la adult. La un consum de 8-10 g de sare pe zi, aportul de iod ar fi 240-300 µg/zi — dar şi asta doar dacă am mânca exclusiv sare iodată. (11)

Conform OMS, în ţările în care nu toată sarea este iodată (cazul României după 2006) sau în care procentul gospodăriilor care consumă sare iodată este sub 90% (53% în cazul României), este necesară introducerea unor suplimente cu iod la femeia care planifică o sarcină, la femeia însărcinată şi la cea care alăptează şi la copiii de până la 2 ani. Se recomandă ca:

• Femeile în perioada fertilă, care doresc o sarcină, să ia suplimente zilnice de iodură de potasiu pentru a atinge un aport de 150 µg/zi de iod (sau o doză anuală de 400 mg iod sub formă de ulei iodizat).
• Femeia însărcinată şi cea care alăptează să ia suplimente de iod pentru a ajunge la 250 µg/zi, fie ca iodură de potasiu, fie în combinaţii („vitamine prenatale"), fie ca doză anuală de 400 mg iod.
• Copiii de 0-6 luni alăptaţi exclusiv, dacă mama face suplimentarea de mai sus, nu mai necesită altă suplimentare în iod.
• La copiii de 7-24 de luni, suplimentarea în iod se face prin alimente fortifiate cu iod. (4)

Ghidul Asociaţiei Americane a Tiroidei (ATA) din 2011 recomandă, pentru atingerea aportului optim de iod, suplimentarea cu 150 µg/zi de iod sub formă de iodură de potasiu, atât la femeia care are în plan o sarcină (pentru umplerea depozitelor tiroidiene), cât şi la femeia însărcinată şi care alăptează, la care necesarul de iod este crescut. (6)

Cum facem suplimentarea cu iod în sarcină şi alăptare?

Recomandarea practică pe care o fac pacientelor mele este de a începe cu 6-12 luni înainte de o sarcină suplimentarea cu iod în doză de 150 µg/zi, menţinută pe durata sarcinii şi a alăptării. La femeile însărcinate care nu au făcut profilaxia prenatal, recomand o suplimentare de 200 µg/zi pe durata sarcinii şi a alăptării.
(Dr. Paul Adrian, medic specialist endocrinolog)

Dacă OMS ne oferă doar recomandări, dar nu şi un model standard despre cum trebuie făcută practic suplimentarea cu iod, ATA ne oferă un astfel de model aplicat la realitatea americană. Atât timp cât în România nu există o recomandare clară asupra modului în care trebuie să facem această suplimentare, putem oare prelua modelul ATA? Să facem o comparaţie între datele americane şi cele româneşti: în Statele Unite, valoarea mediană a iodului urinar (indice al aportului de iod) atât în populaţia generală cât şi la gravide este de aproximativ 170 µg/L. În România, valoarea mediană în populaţia generală este mult mai mică, de 100-105 µg/L, iar la gravide şi mai mică, 73 µg/L. (12)

În absenţa unor recomandări practice ale Ministerului Sănătăţii din România, pornind de la recomandările OMS, modelul american de implementare şi realitatea românească, recomandarea practică pe care o fac pacientelor mele este de a începe cu 6-12 luni înainte de o sarcină suplimentarea cu iod în doză de 150 µg/zi, pe care să o menţină pe durata sarcinii şi a alăptării. În cazul femeilor însărcinate care nu au făcut profilaxia deficitului de iod prenatal, le recomand o suplimentare cu iod de 200 µg/zi pe durata sarcinii şi a alăptării.

Referinţe

1. WHO global database on iodine deficiency. Geneva, World Health Organization, 2004.
2. Assessment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers, Third edition. World Health Organization, 2007.
3. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers, Second edition. World Health Organization, 2001.
4. Andersson M, De Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old. Public Health Nutrition. 2007;10(12A):1606-1611.
5. NIH Office of Dietary Supplements – Iodine [online].
6. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid. Oct 2011;21(10):1081-1125.
7. Iodine Deficiency in Europe: A continuing public health problem. World Health Organization, 2007.
8. WHO Global Database on Iodine Deficiency: Romania. World Health Organization, 2007.
9. M. Of. 1038/2006. HG 1904/2006.
10. M. Of. 407/2002. HG 568/2002.
11. American Heart Association — Sodium (Salt or Sodium Chloride).
12. Public Health Committee of the American Thyroid Association; Becker DV et al. Iodine supplementation for pregnancy and lactation—United States and Canada. Thyroid. 2006;16:949-951.